L’hôpital de demain : gérer le downsizing

L’hôpital de demain : gérer le downsizing

Les débats actuels sur l’avenir du système hospitalier poursuivent deux objectifs :

  • Comment éviter d’aller à l’hôpital ? Développement de la prévention, accent mis sur la pertinence des actes et chasse aux actes inutiles, mise en place de parcours de soins et organisation de la filière en amont de l’hospitalisation, développement de l’HAD, mise en valeur des soins primaires, développement de la télémédecine…
  • Comment rester le moins possible à l’hôpital ? Développement de l’ambulatoire, organisation de la filière aval, réduction des DMS induite par la T2A…

Sous réserve d’éventuels transferts de charges sur le patient lui-même (ce qu’est en partie l’HAD, voire l’ambulatoire), et sans faire injure aux hospitaliers, on ne peut que souscrire à ces objectifs pour des raisons tant économiques que de confort du malade. Le vieillissement de la population en contrarie par ailleurs naturellement la réalisation. On ne peut néanmoins pas poursuivre dans ces directions sans en envisager les conséquences sur un secteur qui pèse plus d’un million d’emplois directs et génère 5 à 6 milliards d’investissements tous les ans.

L’incitation volontariste à développer des pratiques alternatives à l’hospitalisation classique laisse les hospitaliers seuls pour en gérer les conséquences, avec des marges de manœuvre très limitées :

  • Où trouver de nouvelles recettes ?
  • Comment assurer l’évolution des organisations, des horaires ?
  • Comment adapter les équipes soignantes en volumes ?
  • Que faire des m² devenus inutiles, qu’il faut entretenir, chauffer, amortir, financer… ?
  • Comment motiver les équipes médicales et les soignants à ce changement de paradigme ?

Si la T2A a eu des effets positifs indéniables sur la gestion des hôpitaux, que le système de dotation globale avait anesthésiés, le système semble s’épuiser :

  • Les gains de productivité imposés tous les ans par la baisse des tarifs, alors que l’évolution tendancielle des charges est de 3 % par an, touchent leurs limites.
  • La course à l’activité également : la progression de la demande diminue.
  • La recherche d’activités rentables est vécue à juste titre comme la négation de la vocation première de l’hôpital.
  • Malgré une expérimentation récente et très limitée dans sa portée, la qualité n’est pas financée.
  • En l’état actuel des choses, l’incitation financière à appliquer le juste soin au juste coût est nulle.

Comment faire bénéficier les établissements des efforts faits au bénéfice de la collectivité ? Comment accompagner le downsizing général des établissements de santé, porté par les nouvelles modalités de prise en charge, la priorité donnée à la médecine de premier recours, la concentration des plateaux techniques ? C’est l’ensemble du « logiciel de gestion » de l’hôpital qui est à changer.

Mais jusqu’où peut-on aller dans cette voix sans remettre en cause la gouvernance actuelle du système, partagée entre le ministère de la santé, les ARS, la CNAM et les Conseils Généraux ?


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