Les mécanismes de facturation des séjours d'hospitalisation

Une étude opérationnelle pour appréhender les processus de facturation des séjours hospitaliers par grands groupes de disciplines médicales

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Présentation
Plan détaillé

Les « + » de l’étude

Une grille de lecture et d’analyse didactique du système de facturation des séjours hospitaliers au sein des établissements de santé
Un guide synthétique et structuré pour vous aider à décrypter ces mécanismes de facturation et vous permettre d’obtenir une réponse claire sur une composante précise de la facturation hospitalière
Une analyse conduite par une spécialiste experte du financement et du contrôle de gestion hospitalier

La maîtrise des mécanismes de facturation hospitalière : un nouvel enjeu stratégique pour les organismes d’assurance santé complémentaire

Depuis la mise en œuvre de la T2A, les complémentaires santé sont confrontées à un accroissement continu de leurs dépenses relatives à l’hospitalisation. Avec une progression de 8 % par an en moyenne entre 2006 et 2011, ce poste représente désormais près de 20 % de l’ensemble des remboursements assurés par les complémentaires santé... L’introduction du ticket modérateur forfaitaire de 18 €, les hausses successives du forfait journalier hospitalier et l’augmentation des suppléments facturés pour chambre particulière expliquent cette tendance de fond, corrélée à une forte demande de soins. Aussi, en tant que co-financeur des dépenses de santé, les complémentaires santé contribuent de façon croissante au financement des dépenses hospitalières. Ce phénomène devrait se poursuivre dans les années à venir en raison du transfert de charges croissant de l’assurance maladie obligatoire vers les complémentaires santé.

Quels leviers d’action pour enrayer les dépenses hospitalières ?

Le financement des séjours hospitaliers présente un haut degré de complexité. En effet, la tarification à l’activité coexiste avec d’autres modes de financement historiques, les établissements privés et publics ne relèvent pas du même régime tarifaire, les modalités de fixation des tarifs journaliers, négociés au cas par cas entre chaque établissement et son ARS, manquent de transparence. Une forme de « maquis tarifaire » s’en dégage, laissant peu de visibilité aux organismes complémentaires. Et leur position de co-financeur « aveugle » réduit leurs marges de manœuvre pour infléchir l’augmentation tendancielle des tarifs journaliers de prestations. Toutefois, les complémentaires santé disposent de leviers d’action, à commencer par une connaissance précise et approfondie du dispositif de facturation et de ses différentes composantes. Ce pré-requis est indispensable pour analyser la cohérence et l’exactitude des données de remboursement transmises par les établissements de santé. Il l’est aussi pour anticiper les évolutions à venir, en particulier la facturation individuelle des séjours hospitaliers (FIDES) dans les hôpitaux publics, maintes fois repoussée, mais qui devrait voir le jour à moyen terme. Face à ces nouveaux enjeux, cette étude exclusive vous permettra :

D’appréhender les grands principes du financement des établissements de santé et ses évolutions actuelles par secteurs de soins (court séjour, moyen séjour, psychiatrie…),
De comprendre le processus de facturation des séjours hospitaliers à destination des complémentaires santé par grandes composantes (tarif journalier de prestations, forfait journalier, ticket modérateur forfaitaire…),
D’identifier les principales règles d’exonération et leurs répercussions sur les remboursements des prestations,
De connaître les évolutions qui influeront sur les dispositifs de facturation, avec notamment le passage à la facturation individuelle des établissements de santé.

La méthodologie de l’étude

Cette étude qualitative a été réalisée à partir d’entretiens menés auprès de directions d’hôpitaux, de directions santé et techniques d’organismes complémentaires, ainsi que d’experts du secteur des complémentaires santé. Cette phase d'entretiens a été complétée par des recherches documentaires approfondies sur l’évolution du financement des établissements de santé et la règlementation de la facturation des séjours hospitaliers. Cette étude est illustrée par des cas pratiques mettant en évidence des séjours de patients types à l’hôpital et la valorisation des factures correspondantes à destination des complémentaires santé. L’impact tarifaire du passage d’une discipline médicale à une autre au cours d’un même séjour, comme les différents cas d’exonération des frais hospitaliers sont par ailleurs détaillés.

Les experts en charge de l’étude

Cette étude a été réalisée par Florence Thesmar, consultante indépendante qui travaille depuis une dizaine d’années sur les problématiques du secteur de la santé en France. Elle a exercé des fonctions au sein d’organismes d’étude, de décision et de gestion. Elle possède notamment une expérience significative en établissements de santé, ayant occupé des postes opérationnels dans le domaine de la finance et du contrôle de gestion. Le Pôle Pharmacie-Santé des Echos Etudes est dirigé par Hélène Charrondière. Elle suit depuis près de 15 ans le secteur de l’assurance santé complémentaire à travers la réalisation de publications multiclients et d’études ad’hoc.

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Élodie BERVILY-ITASSE

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A partir de 2950 € H.T

Rédigée en français
Septembre 2013
100 pages

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Executive summary et synthèse des enseignements clés de l’étude

La tarification des établissements de santé : principes généraux et évolutions prévisibles à moyen terme

Le panorama des différentes modalités de financement hospitalier par grandes disciplines
Le dispositif détaillé de la tarification à l’activité (T2A)
Les disparités entre hôpitaux publics et privés
Les orientations actuelles et les évolutions prévisibles à court-moyen terme

Les mécanismes de facturation hospitalière à destination des organismes complémentaires

Le PMSI et ses différentes nomenclatures
Le classement des séjours dans un Groupe homogène de malades (GHM)
Les composantes de la facturation et leurs règles d’exonération
- Les principes de base
- Le tarif journalier de prestation
- Le ticket modérateur forfaitaire
- Le forfait journalier hospitalier
- La chambre particulière
- Les impacts prévisibles du passage à la facturation individuelle des séjours « T2A » dans les établissements de santé (projet FIDES)

Cas pratiques : la valorisation financière de séjours hospitaliers types

Séjour sans exonération de MCO, SSR et Psychiatrie
Séjour d’une durée supérieure à 30 jours
Hospitalisation d’un patient souffrant d’une ALD
Parcours d’un patient avec transfert entre établissements
Séjour d’un patient avec mutation dans une autre discipline de soins